長者跌倒紀錄
日期/時間 |
事發地點 |
事發時活動 |
病歷 |
日常活動能力 |
日期:__________ 時間:_________ 上午 7a-12nn 下午 12nn-7p 晚上 7p-7a |
浴室 床邊 走廊 飯廳 房間 其他 ________ |
起身下床 過床/椅 步行 開櫃門 執拾雜物 如廁 站立 其他 __________ |
中風 柏金遜 心臟病 高血壓 糖尿病 骨折 ________ 關節炎 老年痴呆症 精神病 癌症 白內障 其他 _________
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獨立行走 需用輔助器 需要協助 輪椅 臥床 其他 __________ |
環境因素 |
內在因素 |
心理因素 |
受傷情況 |
處理 |
地面不平 光線不足 地面濕滑 衣物太長 鞋履問題 傢俬移動 輪椅沒有上鎖 沒有腰帶 沒有束衣 障礙物 _______ 其他 _____________ |
暈眩 下肢乏力 關節疼痛 視力不足 藥物 其他 _________ |
高估自我能力 不合適動作 沒有合適用具 沒有找人幫助 精神異常 其他 _____________
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無 皮外傷 骨折 其他 _________
生命表徵 血壓 / 脈搏 /min 呼吸 /min
清醒程度 ___________ |
觀察 敷藥 送院 其他 _________ |